一個尚未滿足的需求: 鼻胃管輔助放置系統的回顧

莊喬雄

        鼻胃管放置是一種常見的醫療程序，常用於為患者餵食藥物或食物，也會用於引流以清除胃內容物。 儘管技術並不困難，但它仍有可能導致嚴重的併發症。除了鼻腔、喉嚨出血、食道穿孔以外，因為食道和氣管的入口都位於喉嚨且非常的相近, 所以鼻胃管放置最常見的併發症就是管子放入氣管造成氣胸。若誤入氣管沒有察覺，又給予灌食就會產生嚴重肺炎，甚至造成病人死亡。根據學者Sparks所做的統合分析綜合了9931次的鼻胃管放置，有187次錯誤放置入氣管，35位產生了氣胸的併發症，其中5位病人死亡¹。 然而因為鼻胃管放置被認為是一種臨床上簡單的基本技術，發生嚴重併發症時更容易產生醫療糾紛，進而衍生高價的醫療賠償。因此如何確認放置的位置正確以預防這些併發症，就成為臨床上一個重要的課題。

        臨床上，在鼻胃管置放後須採用下列5種方式中至少2種方式來確認位置，包括：(1) 觀察病人有無咳嗽、呼吸不順或是無法言語之情形。(2) 聽診確認，以灌食空針注入20-30cc空氣，於上腹部及胸腔中間處聽診咕嚕聲的大小，並應比較腹部與胸部的聲音大小以確認鼻胃管已到達胃部，若無法確認加做其他方法確認。(3) 以灌食空針反抽查看有無反抽液；並觀察反抽液是否是胃內容液。若無法確認加做其他方法確認。(4)以PH試紙確認反抽液的pH值是否落在1~5.5之間 。(5)照胸部X光確認位置。前兩種為實務上最常使用的方式，但是對於神智不清楚或加護病房中被鎮靜的病人第1種方法並不適用，更需要合併其他的方式來做確認。話雖如此，但依據學者Metheny回顧了14篇的臨床指引後認為胸部X光最為準確，其他的各種方法都有一定的局限性²。因此對於神昏不清、老年、咳嗽反射降低的高危險族群，即使使用了2種方法仍有一定的風險。使用X光雖然準確，但並不適合將它列為相對風險低的鼻胃管放置的常規，因為會增加X-ray的暴露且有些人的狀況也不適合移動到X光室。因此一些指引也提出了一些輔助鼻胃管放置的系統可能有助於減少誤置氣管的風險，但仍需更多的數據驗證。

        被設計用來輔助鼻胃管放置的系統主要有兩種，如圖: 一種是其中之一是CORTRAK2 Enteral Access system(EAS)，它使用了一種有電磁定位系統的鼻胃管，並將實時管子的位置信息傳送到顯示設備上。這樣可以讓醫療人員在放置時確認鼻胃管是否放置在正確的位置³。另一種產品是Integrated real-time imaging system (IRIS)，它將一個帶有光源的小型鏡頭和結合於鼻胃管的前端合來拍攝鼻胃管位置的實時影像，並將其傳送到監視器上，供醫療人員確認位置是否正確 ⁴。EAS在美國上市數年後於2022年3用因為有多起的鼻胃管誤置報告甚至造成死亡，而被FDA要求召回已售出的設備。IRIS並無誤置的報告，但是因為將鏡頭結合於鼻胃管前端，與單純的鼻胃管相比有極大價格上的差距，造成它使用上並不普及也沒有在台灣上市。因為鼻胃管誤置的發生率並不高，如果輔助系統價格太高又只能單次使用，使用率必然無法提昇，而嚴重併發症發生的風險又往往無法預估，也常常發生在未預期的病人身上。因此鼻胃管輔助置放系統仍然是臨床上未滿足的需求的(Unmet need)，我認為理想的系統必需是價格合理或可重覆使用、便攜式設計可以在床邊使用、可以即時得知位置是否正確、可減少人為判斷的錯誤等。

圖一

參考文獻

1. Sparks DA, Chase DM, Coughlin LM, Perry E. Pulmonary complications of 9931 narrow-bore nasoenteric tubes during blind placement: a critical review. J Parenter Enteral Nutr. 2011 Sep;35(5):625-9.
2. Metheny NA, Krieger MM, Healey F, Meert KL. A review of guidelines to distinguish between gastric and pulmonary placement of nasogastric tubes. Heart Lung. 2019 May-Jun;48(3):226-235.
3. Mizzi A, Cozzi S, Beretta L, Greco M, Braga M. Real-time image-guided nasogastric feeding tube placement: A case series using Kangaroo with IRIS Technology in an ICU. Nutrition. 2017 May;37:48-52.
4. Slingerland-Boot R, Bouw-Ruiter M, van Manen C, Arbous S, van Zanten A. Video-assisted placement of enteral feeding tubes using the Integrated Real-Time Imaging System (IRIS)-technology in critically ill patients. Clin Nutr. 2021 Aug;40(8):5000-5007.

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