經導管二尖瓣閉鎖不全修復手術

黃睦翔

        在我們的心臟裡面，有幾個重要的瓣膜，包含主動脈瓣、二尖瓣與三尖瓣膜等，其角色就好比心臟的大門，掌握了血流的進出，使其能夠有效率的供應到全身上下每一塊組織。如果瓣膜出了問題，無論是門太緊打不開(嚴重狹窄)，或者是門關不緊造成漏縫(嚴重閉鎖不全)，都會使得心臟供應全身血流的效率出問題，而為了維持身體足夠的供應血流量，心臟只好加倍的做工。心臟超時過量工作若只是暫時性的並無大礙，但若問題沒根本解決恐會造成心臟長期負擔，進而衍發成心衰竭的情況。

        傳統上，如果要解決瓣膜的問題，需要透過全身麻醉開心手術做瓣膜修補或者是瓣膜置換才能解決，然而，若病患的年齡太大或者共病症過多，病患接受開心手術本身的風險就已無法承受時，在過往這類病患就會落入難以處理的範疇。然而，近幾年隨著醫療器材與技術的進步，發展出了經導管瓣膜的治療方法，造福了許多這樣的病人，例如現在已發展成熟，納入健保申請的經導管主動脈瓣膜置換手術就是一個成功技術。而另外一個重要瓣膜疾病，嚴重二尖瓣(又名僧帽瓣)閉鎖不全，現在也逐步開始發展出新的技術，能夠藉由經導管做邊緣至邊緣的修補手術，來減輕與治療此類瓣膜的問題。

        上述新醫療技術全名為經導管二尖瓣邊緣至邊緣修復手術，其原理是透過在鼠蹊部打針將導管送至左心房後，在經食道超音波的導引之下，將病灶處的瓣膜做邊對邊的夾取手術，藉此增加瓣膜之間閉合的面積來減少瓣膜逆流的情形。從2011年發表在醫學頂尖期刊新英格蘭雜誌的Everest研究1與其之後發表在美國心臟病學會雜誌的五年追蹤研究中²，證實了這項技術的安全性，而在2018年與2023年最新發表的COAPT與其五年追蹤研究中也提供臨床證據證實，相較於純藥物治療，經導管二尖瓣邊緣至邊緣修復手術具有改善病患心衰竭症狀的效果^3,4。另一方面，我們也需要特別注意的是，在2018年時同樣發表在新英格蘭雜誌的MITRAFR研究中，這項技術與藥物治療相比卻是持平的結果。⁵也因此我們可以得知選擇適當病患的重要性，病患在接受這項技術治療之前，必須接受完整的術前評估，以確認其適用性。而隨著技術的發展與臨床經驗累積，在三尖瓣上也開始使用類似的方法來處理嚴重三尖瓣閉鎖不全並將在今年引進台灣，在2023年新英格蘭雜誌上也有大型試驗發表臨床證據證實能改善心衰竭的相關預後。⁶
 

       心臟瓣膜的介入性技術與器材，相信將來還會演進出更新更完善的技術，能夠帶給更多適合的病患，但此項技術會是這演進過程當中相當重要的一環，也是身為醫學中心的成大醫院需要持續進步的責任，希望能夠帶給南部民眾更先進的醫療選擇。

(例圖為成大實際病患接受經導管二尖瓣邊緣至邊緣修補手術)
    

參考文獻

1. Feldman T, Foster E, Glower DD, Kar S, Rinaldi MJ, Fail PS, Smalling RW, Siegel R, Rose GA, Engeron E, Loghin C, Trento A, Skipper ER, Fudge T, Letsou GV, Massaro JM, Mauri L; EVEREST II Investigators. Percutaneous repair or surgery for mitral regurgitation. N Engl J Med. 2011 Apr 14;364(15):1395-406. doi: 10.1056/NEJMoa1009355. Epub 2011 Apr 4. Erratum in: N Engl J Med. 2011 Jul 14;365(2):189. Glower, Donald G [corrected to Glower, Donald D]. PMID: 21463154.
2. Feldman T, Kar S, Elmariah S, Smart SC, Trento A, Siegel RJ, Apruzzese P, Fail P, Rinaldi MJ, Smalling RW, Hermiller JB, Heimansohn D, Gray WA, Grayburn PA, Mack MJ, Lim DS, Ailawadi G, Herrmann HC, Acker MA, Silvestry FE, Foster E, Wang A, Glower DD, Mauri L; EVEREST II Investigators. Randomized Comparison of Percutaneous Repair and Surgery for Mitral Regurgitation: 5-Year Results of EVEREST II. J Am Coll Cardiol. 2015 Dec 29;66(25):2844-2854. doi: 10.1016/j.jacc.2015.10.018. PMID: 26718672.
3. Stone GW, Lindenfeld J, Abraham WT, Kar S, Lim DS, Mishell JM, Whisenant B, Grayburn PA, Rinaldi M, Kapadia SR, Rajagopal V, Sarembock IJ, Brieke A, Marx SO, Cohen DJ, Weissman NJ, Mack MJ; COAPT Investigators. Transcatheter Mitral-Valve Repair in Patients with Heart Failure. N Engl J Med. 2018 Dec 13;379(24):2307-2318. doi: 10.1056/NEJMoa1806640. Epub 2018 Sep 23. PMID: 30280640.
4. Stone GW, Abraham WT, Lindenfeld J, Kar S, Grayburn PA, Lim DS, Mishell JM, Whisenant B, Rinaldi M, Kapadia SR, Rajagopal V, Sarembock IJ, Brieke A, Marx SO, Cohen DJ, Asch FM, Mack MJ; COAPT Investigators. Five-Year Follow-up after Transcatheter Repair of Secondary Mitral Regurgitation. N Engl J Med. 2023 Mar 5. doi: 10.1056/NEJMoa2300213. Epub ahead of print. PMID: 36876756.
5. Obadia JF, Messika-Zeitoun D, Leurent G, Iung B, Bonnet G, Piriou N, Lefèvre T, Piot C, Rouleau F, Carrié D, Nejjari M, Ohlmann P, Leclercq F, Saint Etienne C, Teiger E, Leroux L, Karam N, Michel N, Gilard M, Donal E, Trochu JN, Cormier B, Armoiry X, Boutitie F, Maucort-Boulch D, Barnel C, Samson G, Guerin P, Vahanian A, Mewton N; MITRA-FR Investigators. Percutaneous Repair or Medical Treatment for Secondary Mitral Regurgitation. N Engl J Med. 2018 Dec 13;379(24):2297-2306. doi: 10.1056/NEJMoa1805374. Epub 2018 Aug 27. PMID: 30145927.
6. Sorajja P, Whisenant B, Hamid N, Naik H, Makkar R, Tadros P, Price MJ, Singh G, Fam N, Kar S, Schwartz JG, Mehta S, Bae R, Sekaran N, Warner T, Makar M, Zorn G, Spinner EM, Trusty PM, Benza R, Jorde U, McCarthy P, Thourani V, Tang GHL, Hahn RT, Adams DH; TRILUMINATE Pivotal Investigators. Transcatheter Repair for Patients with Tricuspid Regurgitation. N Engl J Med. 2023 Mar 4. doi: 10.1056/NEJMoa2300525. Epub ahead of print. PMID: 36876753.

作者資訊