COVID-19疫情過後，研發遠距醫療系統需要注意的幾件事

紀志賢

1996年四月，成大醫院與省立澎湖醫院；同年七月，台北榮總與金門花崗石醫院，以及三總與馬祖醫院，展開台灣離島遠距醫療先導計畫。^1,2 1998年，成大醫院李毅達等發現，與一般現場會談此較，使用遠距醫療進行精神症狀評量，並未降低評分者之間的信度，這是台灣第一篇遠距醫療相關之臨床研究。³ 1996年至2007年台灣遠距醫療先導計畫時期，以成大醫院為例，在B2B的模式下，總共進行了2,821次臨床會診，含括26個專科(次專科)，雙方共有超過100位臨床醫師參與會診。同時期，成大進行了128堂遠距教學，有4,381人次醫護人員獲得繼續教育。然而，在往後的二十多年，雖然通訊技術突飛猛進，但遠距醫療臨床應用卻仍進展緩慢。直到2019年，新冠肺炎 (COVID-19)疫情改變了全世界遠距醫療的發展。⁴

2022年，在台灣，多元遠距醫療方案已應用在COVID-19照護，民眾可透過健保快易通查詢加入視訊診療計劃院所，撥打指定之視訊診療電話進行視訊診療。縣市政府可因地制宜指定責任醫院，提供確診者居家照護。隔離期間，在醫師開立處方後，民眾可由親友代為領藥，或由藥師調劑送藥到宅。而為了提升山地離島、偏遠地區民眾之專科就診可近性，健保署自110年開辦「全民健康保險遠距醫療給付計畫」，鼓勵60個山地離島及偏遠地區以視訊方式提供限眼科、耳鼻喉科、皮膚科、心臟內科、胃腸科、神經內科、 胸腔科專科門診及遠距會診，以及急診遠距會診(不限科別)，結合Integrated Delivery System, IDS計畫，多管道的解決民眾難以取得專科診療的困境。^{5, 6}

遠距醫療的技術，包括遠端病人監測(remote patient monitoring)，非同步的儲存與轉發(asynchronous store-and-forward)，同步語音/視訊會議(real-time, synchronous audio/video conferencing)，以及行動健康照護(mobile health, mHealth)。它可以是臨床醫療人員之間、臨床人員和病人之間、或者是病人和行動健康照護技術之間，再加上整合電子病歷或雲端病歷的綜合應用。COVID-19病人視訊看診時，醫師是否開立、如何開立與許多藥物有交互作用的Paxlovid，就是一個很好的例子。但是，為什麼過去二十多年資訊通訊技術一日千里，遠距醫療卻相對緩步進行，這是值得工程師、臨床人員、以及政策制定者共同關切的議題。科技接受模型 (Technology Acceptance Model, TAM) 或許可以提供大家一些反思，作為研發遠距醫療技術軟、硬體時的參考。⁷

科技接受模型包括：認知遠距醫療是有用的(perceived usefulness, PU)，也就是臨床人員或病人是否認為遠距醫療的確能改善臨床作業；是否容易使用(perceived ease of use, PEU)，意即使用遠距醫療時不必太費心費時，因為系統愈容易使用，對遠距醫療也會越積極。而醫病雙方是否願意使用遠距醫療科技的態度(attitude toward using)，會同時受PU與PEU、介面環境、系統品質等等的影響，這些都影響到使用者的行為意向(behavioral intention to use)，最後結果就會是我們看到的實際使用(actual system use)現況。此外，外部因素也很重要，例如，同儕壓力、醫事團體、病人或家屬、社會氛圍等等對遠距醫療支持或反對的態度；和原有臨床作業系統之間的相容性(compatibility)；行為控制的認知(perceived behavioral control)則包括自我效能與外部資源，前者是對於自己能否完成遠距醫療操作的能力與信心，後者則為可利用資源之易得性與阻礙程度，例如時間限制、機會成本、政策方向、給付標準等等；而當醫事人員或病人操作遠距醫療出現困難時，感受到醫療體系在技術、設備方面對使用者提供支援的便利條件(facilitating conditions)，也都是影響遠距醫療的重要外部變數。⁸

遠距醫療能否落實要面對許多關鍵議題，在醫療端包括：臨床作業、保險給付、執業登記、醫療糾紛、人因學(好不好用、方不方便)、儀器操作互通性與醫療資訊整合(例如雲端藥歷、檢驗、檢查報告、影像)、隱私與資訊安全、醫療績效評估、病人參與及醫病關係，均影響到遠距醫療是否能成功發展成為可以提升臨床應用價值、健康促進、以及疾病預防的照護模式。⁷在病人端，除了行動裝置使用需要的成本與操作能力外，在高齡社會下，「認知功能、行動能力、營養、視力、聽力及憂鬱」這些長者功能衰退指標，會降低遠距醫療病人端使用意願。舉例來說，當病人在平板或手機簽署用藥同意書或者出院注意事項衛教單張都無法輕鬆達成時，很難期待遠距醫療對於這位病人而言會是一個最適當的工具。以上幾件事，都是研發遠距醫療系統軟、硬體工具時，不能忽略的細節，需要組合和整合，才能持續推廣遠距醫療在臨床的使用。

參考資料

1. Chi CH, Chang I, Wu WP. Emergency department-based telemedicine. Am J Emerg Med. 1999 Jul;17(4):408-11. DOI: 10.1016/s0735-6757(99)90098-0. Accessed Aug. 31, 2022.
2. Wang LM, Huang YT, Chern CH, Lo HC, Lee CH, Tang DD, Ho LT. Tele-emergency medicine: the evaluation of Taipei Veterans General Hospital and Kinmen-Granite Hospital in Taiwan. Zhonghua Yi Xue Za Zhi. 2001, 64: 621-8. Accessed Aug. 31, 2022.
3. 李毅達、紀志賢、李秋月、張音、陳純誠 。焦慮與憂鬱之遠距精神症狀評量信度。臺灣精神醫學。1998; 12:64-70. Accessed Aug. 31, 2022.
4. Hollander JE and Carr BG. Virtually Perfect? Telemedicine for Covid-19. N Engl J Med. 2020; 382:1679-1681. DOI: 10.1056/NEJMp2003539. Accessed Aug. 31, 2022.
5. 疾病管制署。COVID-19確定病例個案居家照護之醫療協助措施。 Accessed Aug. 31, 2022.
6. 中央健康保險署。「千里醫線牽 走進偏鄉的健保醫療」Accessed Aug. 31, 2022.
7. Tuckson RV, Edmunds M, Hodgkins ML. Telehealth. N Engl J Med 2017; 377:1585-1592. DOI: 10.1056/NEJMsr1503323 Accessed Aug. 31, 2022. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29045204/
8. Garavand A., Aslani N., Nadri H., Abedini S., DehghanS. Acceptance of telemedicine technology among physicians: A systematic review. Ali Informatics in Medicine Unlocked.2022, 30: 100943 Accessed Aug. 31, 2022.

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