用途日廣的注射型醫材的發展歷程

FDA之日新月異由開放式手術到門診局麻注射型咽喉聲帶填充物

蔡書維

        聲門閉合不全合併嗆食是一個多重因素干擾的吞嚥相關疾病，因為有腸胃科，胸腔內科，耳鼻喉頭頸外科，齒顎口腔外科，胸腔外科，復健科等多專科互相協調診斷綜合治療。在藥物治療與行為治療協同治療後，進一步的外科治療更會有所穩定的成效。然而，聲門閉合手術前後的穩定控制吞嚥嗆食功能更是外科醫師讓病人穩定病情與降低吞嚥困難的利器。長期以來，耳鼻喉頭頸外科醫師多是藉由開放性手術下的植入性方式來縮減嗆食的發生另外搭配呼吸治療師，語言治療師的臨床治療與調整¹。其成效相當好.但病人多因開放性手術的顧慮與矽膠與金屬植入物較難調整。另外一如大家所知，一個吞嚥困難病人除了單純老化之外.大多數均為多重疾病干擾.因此開放性手術的適用性範圍就大大降低。

        因此，在一個可操控性與安定性均高的可植入性生物醫材是新興醫材界與醫學界多年努力的目標。如多位喉科先驅如德國Brüning使用蠟塊¹，接續還有鐵氟龍,CaHa(碳酸鈣基底)等科學材料，甚至到目前的生物相容的玻尿酸，另外還有自體脂肪與PRP(自體血小板血漿)也在歐美實施多年²，都有好消息跟壞消息。且在American Academy of Otolaryngology與European Laryngological Society持續在治療準則中提及^3.4。國內外咽喉外科醫師也由全麻下注射改為門診局麻，手術結果同樣效果良好如UCLA的Dedo教授與台北榮總的張學逸教授的持續推進⁵跟本校歐俊巖與蔡書維醫師之手術執行下也獲得不錯成效，另加呼吸肌肉訓練系統⁶讓這個疾病，可以獲得更好的控制。然而多數注射醫材是會明顯因為手術者經驗而成效大不相同。

        目前被常用之注射性醫療器材如眾人熟知之Bioform_Bone Filling and Augmentation Material(product code_LYC_K030682)於多年即推行使用碳酸鈣可變形之材料作為牙科填補物，經幾年後，改版為有針筒之型，更加方便適用隨後就推進為以碳酸鈣基底的聲帶植入物，其用牙齒的骨材分類做比對品來實質等效成為Laryngeal Augmentation Implant(product code_MIX_K033398)就成為美國主流之一，然後由歐洲醫材大廠Merz所收購⁷。 另外組織彌補物玻尿酸則由2010初期由Allergan所執行的最嚴格之醫材審查PMA持續送証與研發，由JUVEDERM VOLUMA XC(product code_LMH_P110033)開始顏面頭頸部之彌補物之後，開始也有部分學者依此作為頭頸咽喉之注射。其後近乎每年都有提交穩定之結果評估，都還相當安全且穩定。整塊植入物濫觴由1997年矽膠Montgomery Thyroplasty Implant(product code_MIX_K972317)為第一個由KHJ金屬耳鼻喉科植入物的titanium vocal fold(product code_KHJ_K991324)分類轉入咽喉植入分類物後持續發展大量的注射型醫材做為工具，反而相關成塊植入物不再進展，更有名的Vocalis Gel更是有大大的增加了使用量。可惜Intended of use 都針對於暫時性的彌補與喬接遠久性的手術為主，雖可以理解商業公司面對永久植入的風險過高而維持現有CLASS II，但是反覆注射手術，雖說注射性手術侵入極小但還是有極少部分人會有纖維化與反覆手術風險。

        2018年有一新穎一才剛由美國FDA所核准之以手術常使用之絲線為基底的Silk Voice(product code_MIX_K180631)，核准適應症範圍之針對聲門閉合不全與嗆咳，另在增加聲音品質也有著墨。特別地方之一在於這醫材在設計申請之初即針對聲音與吞嚥方面經過了510K審查並獲得BioForm’s Radiesse Laryngeal Implant實質等效，等於是直接開創一個新穎的領域。成效如何尚未可知，。但是其登錄於clinicaltrials.gov進行的臨床試驗 NCT04315415可以看到⁸，這是一項在英美多家醫院進行的前瞻性、其中有其明顯之安全性呈現，其有效性呈現已足以使美國FDA放行。更有前景的是他已經為Pentax 所併購與投產，值得吾人靜觀其變。

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        聲明:本文作者與上述範例產品無利益衝突

參考文獻

1. BRUNINGS, W.(1911) Uber eine neue Behandelungsmethode der Rekurrenslamung Verhandl. Ver Deutsch Laryngol 18 93-98, 1911
2. Ward, P. H., Hanson, D. G., & Abemayor, E. (1985). Transcutaneous teflon injection of the paralyzed vocal cord. The Laryngoscope, 95(6). https://doi.org/10.1288/00005537-198506000-00002  
3. Dejonckere, P. H., (2001). A basic protocol for functional assessment of voice pathology, especially for investigating the efficacy of (phonosurgical) treatments and evaluating new assessment techniques. European Archives of Oto-Rhino-Laryngology, 258(2), 77–82. https://doi.org/10.1007/s004050000299
4. Stachler, (2018). Clinical Practice Guideline: Hoarseness (Dysphonia) (Update). Otolaryngology--head and neck surgery : official journal of American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, 158(1_suppl), S1–S42. https://doi.org/10.1177/0194599817751030
5. Dedo H. H. (1992). Injection and removal of Teflon for unilateral vocal cord paralysis. The Annals of otology, rhinology, and laryngology, 101(1), 81–86. https://doi.org/10.1177/000348949210100118
6. Liou, H. H. Tsai, S. W. (2022). The Additive Effectiveness of Inspiratory Muscle Training on Glottic Closure and Subjective Voice Outcomes of Patients With Benign Lesion After Hyaluronic Acid Laryngoplasty. Journal of voice S0892-1997(22)00343-5. https://doi.org/10.1016/j.jvoice.2022.10.021
7. https://www.ewhealthcare.com/news/detail/merz_to_acquire_bioform_medical
8. https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT04315415

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